هیات ویژه گزارش ملی حادثه ساختمان پلاسکو روز گذشته در حضور اصحاب رسانه چکیده‌ای 23 صفحه‌ای از 1700 صفحه گزارش تهیه شده درخصوص ابعاد مختلف این حادثه را منتشر کرد. این گزارش که به دنبال دستور رسمی رئیس‌جمهوری و پس از 2 ماه تحقیق 6 کمیته تخصصی و 10 عضو اصلی این هیات ویژه تدوین شده است، ماموریت داشت به پنج سوال اصلی شامل «علت آتش‌سوزی و ریزش ساختمان»، «نحوه مدیریت حادثه»، «کیفیت مدیریت بحران»، «شناسایی راه‌های پیشگیری از تکرار حوادث» و «پیشنهاد یکسری اقدامات و اصلاحات در حوزه‌های مرتبط با ایمنی و پیشگیری مدیریت» به دولت پاسخ دهد.

این گزارش از یک سو به معمای ریزش ساختمان پلاسکو در اثر یک آتش‌سوزی جزئی پاسخ می‌دهد و از سوی دیگر ضمن اینکه سطح و درجه خطر حوادث مشابه ساختمان پلاسکو در ساختمان‌های بلندمرتبه شهر تهران و سایر کلان‌شهرها را محاسبه کرده، به صراحت برای نجات پلاسکوهای پایتخت از حوادث مشابه 15 تکلیف ضربتی برای مجموعه دولت، مالکان یا بهره‌برداران ساختمان، شهرداری، وزارت راه و شهرسازی، نظام مهندسی و همچنین سازمان‌های آتش‌نشانی و مدیریت بحران به رئیس‌جمهوری پیشنهاد کرده ‌است تا قوانین و مقررات و ضمانت‌های لازم برای اجرای این تکالیف در دولت و مجلس به تصویب برسد.

نقشه‌ای که برای اجرای تکالیف 15گانه از سوی این هیات ویژه در چهار بعد طراحی شده ‌است یک جهت اصلی را دنبال می‌کند. در قالب این جهت اگر هیات دولت مطابق قول رئیس‌جمهوری به هیات ویژه، تکالیف ضربتی را به سرانجام برساند، ریسک آتش‌سوزی از طریق ایمن‌سازی ساختمان‌های موجود در پایتخت کاهش پیدا می‌کند، ساختمان‌ها در برابر حریق جزئی مقاومت حداقلی پیدا می‌کنند و در نتیجه احتمال تبدیل حریق جزئی به حریق گسترده و کلی و نهایتا ریزش ساختمان کاهش می‌یابد و از همه مهم‌تر ضعف و اشکالات کلیدی در فرماندهی مدیریت بحران شهر تهران به‌عنوان عاملی که با استناد به جزئیات گزارش، وجود آن باعث ریزش و تلفات انسانی در حادثه پلاسکو شد، برطرف می‌شود.

به تعبیر دیگر یافته‌های تحقیقات هیات‌ویژه گزارش ملی ساختمان پلاسکو نشان می‌دهد: با به‌کارگیری این تکالیف، شهر تهران و ساختمان‌های بلندمرتبه و قدیمی درون آن به لحاظ ایمنی احیا می‌شوند و همچنین ضعف فرماندهی مدیریت بحران شهر تهران برطرف خواهد شد.

هیات ویژه گزارش ملی ساختمان پلاسکو با مدل‌سازی کامپیوتری فرآیند آتش‌سوزی و سرایت آتش به طبقات و ریزش ساختمان در این گزارش درخصوص معمای ریزش ساختمان پلاسکو در اثر یک آتش‌سوزی تصریح کرده ‌است: سه مولفه شامل وجود محرک‌های آتش‌سوزی در ساختمان پلاسکو، خلأ تجهیزات ایمنی و پیشگیری از آتش‌سوزی در ساختمان، اشکالات فرماندهی و مدیریت بحران شهر تهران باعث شد آتش‌سوزی که ابتدا در اثر یک اتصال برق و نشت همزمان گاز از کپسول گاز در طبقه دهم به وجود آمده در کمتر از 2 ساعت تبدیل به آتش‌سوزی گسترده شود و در نهایت در کمتر از 4 ساعت کل ساختمان ریزش کند.

این هیات در مورد دلایل گسترش سریع آتش در ساختمان که منجر به ریزش آن در سه مرحله شده،‌ ضمن رد شایعه وقوع انفجار به 7 دلیل اصلی اشاره کرده است. طبق یافته‌های کمیته‌های تخصصی این هیات حقیقت‌یاب بار حریق بسیار زیاد به‌خاطر حجم زیاد پارچه، خلأ پلکان اضطراری در ساختمان، ارتباط کامل بین فضاها از طریق سقف کاذب، نبود سیستم بارنده خودکار و سیستم اعلام حریق، نبود سیستم گرمایش استاندارد، موانع زیاد برای فعالیت آتش‌نشانان در ساختمان و کمبود جدی در فرماندهی، سازماندهی و فرآیند عملیات مدیریت بحران تیم‌های عملیات و امداد و نجات مهم‌ترین دلایلی است که در این گزارش به‌عنوان دلایل گسترش آتش در ساختمان پلاسکو به آن اشاره کرده‌اند. این گزارش پس از توضیح درباره معمای ریزش پلاسکو، درجه و سطح خطر ناشی از وجود پلاسکوها در پایتخت را تشریح می‌کند.

در این گزارش به صراحت در مورد ساختمان‌های بالای 30 سال به‌خصوص خطر آتش‌سوزی‌های مشابه در ساختمان‌های بلندمرتبه قدیمی هشدار داده و اعلام کرده است: در صورت بروز حریق و عدم اطفای آن در زمان کوتاه این نوع ساختمان‌ها در معرض فروپاشی قرار می‌گیرند. بررسی‌های هیات ویژه گزارش ملی ساختمان پلاسکو درباره نحوه عملیات امداد و نجات از یک واقعیت مغفول مانده درباره بلندمرتبه‌های شهر تهران پرده برداشته است که به گفته اعضای این تیم حقیقت‌یاب به یک تصور ذهنی غلط بهره‌برداران برج‌های مسکونی و غیرمسکونی مربوط است.

این واقعیت به راه‌پله‌های ساختمان‌ها برمی‌گردد و مشخص شده در حادثه آتش‌سوزی و ریزش ساختمان پلاسکو، راه‌پله‌ها در همان دقایق ابتدایی آتش سوزی به خاطر آکنده شدن از دود، تیرگی و حرارت زیاد عملا قابلیت تردد و فرار برای افراد معمولی(ساکنان ساختمان) را از دست داده است. هیات ویژه در این بخش از گزارش خود شرایط راه‌پله‌های برج‌ها حین آتش‌سوزی را یک هشدار برای بهره‌برداران پلاسکوهای موجود دانسته و در بخش سوم گزارش خود برای نجات پلاسکو‌های شهر یک نقشه چهار بعدی شامل 15 تکلیف برای مالک یا بهره‌برداران، شهرداری، دولت(وزارتخانه‌ها، نظام مهندسی و دستگاه‌های دولتی) و سازمان‌های آتش‌نشانی و مدیریت بحران ارائه داده است.

اعضای هیات ویژه گزارش ملی پلاسکو این تکالیف را این‌گونه تشریح کرده‌اند: نصب آسانسور مخصوص دسترسی آتش‌نشانی در برج‌ها و محافظت محدوده آسانسورها در برابر آتش‌سوزی، نصب سیستم کشف و اعلام حریق در همه ساختمان‌ها، نصب شبکه بارنده خودکار، برطرف کردن خلأ‌های بازرسی، نظارت و تامین ایمنی در همه سازه‌ها، الزام به اجرایی کردن اخطارها و دستورها و حذف موانع برای ملزم کردن مالکان به رفع نقص و مسیر قانونی برای اخطارها پنج تکلیف ابتدایی است که برای هر چهار گروه تعریف شده است.

از سوی دیگر لحاظ مقررات ایمنی در زمان صدور مجوزهای تراکم ساختمانی، تغییر کاربری و بلندمرتبه‌سازی، ریسک حریق و کاهش خطرپذیری در ساختمان‌های قدیمی استراتژیک، دولتی و عمومی، تکمیل مباحث مقررات مباحث 2 (استفاده از مراجع ذی‌صلاح در ساخت‌وساز) و 22(مدیریت و نگهداری ساختمان)، بررسی دوره‌ای ساختمان‌ها از سوی شرکت‌های دارای صلاحیت و طراحی سازه‌های جدید براساس مدلی که اگر بخشی از سازه دچار حریق شد، خرابی به‌صورت پیش‌رونده منجر به خرابی کل نشود.

همچنین این تحقیقات نشان می‌دهد باید نقشه جانمایی راه‌های خروج اضطراری، فایرباکس‌ها و محل فیوزهای قطع برق در برج تحویل سازمان آتش‌نشانی شود، شناسنامه ایمنی حریق برای تمامی ساختمان‌های موجود با ضوابط حداقلی و برای ساختمان‌های جدید براساس مقررات ملی تهیه شود، برای مالکان و بهره‌برداران و سازنده‌های بی‌توجه به اجرای مباحث مقررات ملی ساختمان مجازات انتظامی پیش‌بینی شود، کانون جامع نظام مسوولیت ساختمان نیز تدوین شود. به این معنی که مسوولیت هر فردی در یک ساختمان به تناسب جایگاه وی در برابر ایمنی و حریق روشن شود. آخرین تکلیفی که از سوی این هیات تعیین شده به مدیریت ریسک و بیمه مربوط می‌شود. براساس این تکلیف نیاز است تا بیمه مرکزی برج‌ها را به اجرای طرح بیمه جامع و مالکان برج‌ها را به اخذ بیمه‌نامه ملزم کند.

نکته قابل توجه آنکه براساس اطلاعات به‌دست آمده از سوی این هیات ساختمان پلاسکو در سال 89 به مبلغ 6 میلیارد و 800 هزار تومان تحت‌پوشش بیمه قرار گرفته است اما در سال‌های بعد بنا بر اظهار مسوولان شورای ساختمان، عدم تمدید بیمه نامه به‌طور عمده ناشی از زیاد بودن هزینه بیمه و به جهت صرفه‌جویی در هزینه‌ها بوده ‌است.این گزارش با توجه به اینکه اگر یک ربع زودتر ساختمان تخلیه می‌شد(یافته‌های این هیات نشان می‌دهد ساختمان پلاسکو به جای ساعت 11 و 5 دقیقه باید در ساعت 10 و 50 دقیقه تخلیه می‌شد) تلفات انسانی به وجود نمی‌آمد؛ اشکالات، نقاط ضعف و اشتباهات فنی مدیریت بحران شهر تهران را مورد تحلیل قرار داده است. یکی از اشکالات اولیه مدیریت بحران حادثه پلاسکو این است که عملیات اطفای حریق برخلاف آنچه باید انجام می‌شد به اجرا درآمد. به این معنی که برای اطفای حریق ساختمان پلاسکو عملیات ابتدا به‌صورت تهاجمی و در ادامه به شکل تدافعی و از خارج ساختمان شکل گرفت، این در حالی است که براساس الگوی استاندارد در عملیات اطفای حریق ساختمان‌های بلند اولویت با جلوگیری از گسترش حریق و بعد از آن ادامه عملیات به شکل تهاجمی است.

دومین اشکال شناسایی شده در جریان حادثه ساختمان پلاسکو این بود که عملیات امداد و نجات و نخاله‌برداری همزمان انجام شد، در حالی که اصول اولیه عملیات آواربرداری و امداد و نجات این است که تا قبل از بیرون آوردن همه قربانیان و مفقودان نباید عملیات نخاله‌برداری انجام شود.

عدم تشکیل گروه مداخله سریع، خلأ سیستم شمارش کارکنان و عدم تجهیز آتش‌نشانان به سیستم GPS در حین عملیات، خلأ پست‌های مهم برنامه‌ریزی و اختلال در وحدت فرماندهی مدیریت بحران از دیگر اشکالات فنی مدیریت بحران پس از حادثه فروریزش ساختمان پلاسکو شناخته شده است.

هیات ویژه گزارش ملی ساختمان پلاسکو با تاکید بر اینکه فرماندهی کل حادثه از بعد از ریزش تا پایان عملیات از طریق شهردار تهران انجام شده ‌است، عنوان کردند: فرماندهی عملیات این حادثه فاقد صلاحیت حرفه‌ای از منظر دانش، مهارت و نگرش به حادثه بوده‌است.

در ادامه بررسی اشکالات فنی مدیریت بحران حادثه، وجود چالش در تصمیم‌گیری و مدیریت صحنه تا ساعاتی پس از ریزش، عدم رعایت اصول اولیه اورژانس، عدم محاسبه ریسک ریزش موضعی یا ریزش کلی، نبود شفافیت قانونی و مرزبندی وظایف سازمان‌های همکاری آتش‌نشانی و مدیریت بحران و نهایتا نبود قدرت، اختیار و نفوذ اثربخش در سازمان آتش‌نشانی نسبت به فرآیند مدیریت شهری دیگر نقاط ضعفی بود که در جریان این عملیات شناسایی شده است.

باقر مرتضوی، عضو هیات ویژه بررسی حادثه پلاسکو در این بخش از گزارش با توضیح در مورد روند عملیات امداد و نجات تاکید کرد: باید تا شعاع 60 متری محل حادثه به وسیله نیروی انتظامی حتی شده به زور تخلیه می‌شد، همین‌طور باید از طبقه دهم عملیات شروع می‌‌شد و در طبقه 11 استندآپ و از طبقه 12 هم برای جست‌وجو می‌رفتند؛ اما این کار را نکردند و تیم عملیات امداد و نجات ابتدا به طبقه 10 و بعد به طبقه 11 مراجعه کردند و تخلیه و عملیات طبق اصول استاندارد حمله به آتش انجام نشد.

او ادامه داد: برق ساختمان قطع نشده بود و بررسی بی‌سیم‌ها نشان می‌دهد که نیروهای مزاحم تا دقایق آخر هم حضور داشتند، ضمن اینکه آتش‌نشانی تیم ایمنی نداشته و متاسفانه همچنان هم تیم سازه ندارد. مرتضوی تاکید کرد: نیروهای آتش‌نشانی باید قبل از ساعت 10 و50 دقیقه نیروها را تخلیه می‌کردند اما دستور تخلیه دیر صادر شد و دقایقی بعد از ساعت 11 و ریزش ساختمان دستور تخلیه صادر شده است که نباید این‌طور می‌شد. به گفته وی بررسی‌های هیات ویژه نشان می‌دهد این حادثه از نظر سطح‌بندی به‌عنوان شرایط اضطراری درجه دو شناخته می‌شود و می‌توانست به یک حادثه ملی تبدیل نشود، به ویژه آنکه جلوگیری از بروز حادثه با استفاده از حداقل تجهیزات ایمنی امکان‌پذیر بود.

او تصریح کرد: با وجود حضور سازمان مدیریت بحران در صحنه حادثه بررسی‌های هیات نشان می‌دهد این سازمان عملا در مدیریت بحران این حادثه نقشی نداشته است، از این رو پیشنهاد می‌شود با یکپارچه کردن سازمان آتش‌نشانی و سازمان مدیریت بحران به ایجاد فرماندهی واحد در حین عملیات کمک کنیم. او افزود: عملیات امداد و نجات دارای 7 گام اساسی است که آواربرداری یکی از گام‌های پایانی آن محسوب می‌شود. با توجه به اینکه نشانه‌هایی از محصور شدن آتش‌نشانان در موتورخانه ساختمان وجود داشت، باید اقدامات اولیه این عملیات از موتورخانه آغاز می‌شد. ضمن آنکه اگرچه تلاش تیم عملیات قابل قدردانی است؛ اما مهارت تیم عملیات در مهار آتش به‌صورت علمی نبوده است.

در این گزارش درباره پوست‌اندازی فرماندهی مدیریت بحران شهر تهران علاوه بر تکالیف 15گانه به رئیس‌جمهوری پیشنهاد شده‌است: مقررات و قوانین مدیریت شهری تهران اصلاح شود؛ به‌طوری‌که نقش فعلی سازمان مدیریت بحران که صرفا هماهنگ‌کننده است به انجام مسوولیت‌های اجرایی ارتقا پیدا کند. در قالب این پوست‌اندازی باید یک بازنگری در نظام یکپارچه مدیریت ایمنی، حوادث و بحران شهر تهران براساس نظام رایج در کلان‌شهرهای پیشرفته دنیا اتفاق افتد. در عین حال برای سازمان آتش‌نشانی توصیه شده است توانایی و مسوولیت‌های این سازمان علاوه بر ارائه خدمات اضطراری به امور پیشگیری از حریق و ارائه خدمات عمومی نیز مجهز شود. یکی دیگر از نکات مورد توجه این گزارش نیز واکاوی حادثه ساختمان پلاسکو از منظر اجتماعی است. از این دیدگاه با هشدار نسبت به سطح حداقلی آمادگی عمومی در برابر حوادث در کشور به یک واقعیت اجتماعی بزرگ اشاره شده است که بخش مهمی از مخاطرات ایمنی مربوط به 3 میلیون واحد صنفی کشور است؛ اما وزارت کار بازرسی کافی برای بررسی شرایط ایمنی این واحدها را انجام نمی‌دهد.

همچنین در بررسی‌های انجام‌شده از سوی این هیات برای روشن شدن ابعاد حقوقی ساختمان پلاسکو، به تکالیف قانونی اشاره شده‌است. براین اساس تکلیف نگهداری عمده از ساختمان پلاسکو بر عهده مالک یعنی بنیاد مستضعفان بوده‌ است؛ ولی با وجود اخطارها مبنی بر ناایمن بودن ساختمان در برابر حریق اقدام جدی صورت نگرفته است. شهرداری تهران، در اجرای کامل و به موقع بند 14 ماده 55 قانون شهرداری و تبصره آن، کوتاهی کرده است. شهرداری همچنین درباره ‏اجرای مبحث 22 مقررات ملی ساختمان برای تعیین روش نگهداری و بهره‌برداری ایمن و مطمئن بناهای موجود، به‌رغم ابهامات آن، حساس نبوده است. ‏علاوه بر این اجرای وظایف قانونی مالک و شهرداری در جهت ایمن‌سازی ساختمان، مستلزم تعطیل کردن ساختمان یا ‏ممانعت از تداوم کسب‌و‌کار در ساختمان پلاسکو نبوده و ایمن‌سازی امکان پذیر بوده است.

‏همچنین تکلیف قانونی وزارت تعاون به بازرسی حفاظت فنی از کارگاه‌های واقع در ساختمان پلاسکو، روشن بوده و کوتاهی در انجام این امر از ‏سوی وزارت نامبرده در مورد ساختمان پلاسکو خلاف وظایف قانونی این وزارتخانه تلقی می‌شود.‏ ‏براساس یافته‌های این هیات، وزارت راه و شهرسازی با وجود اقدامات مثبت در حال اقدام، درباره مقررات ایمنی و مسائل ساختمان‌های موجود مانند ملاحظات اجرایی ‏مبحث 22، به مقررات ملی ساختمان به‌طور تاریخی کم توجه بوده است. ‏این هیات در گزارش خود تاکید کرده است: وزارت کشور در اجرای مبحث 22 مقررات ملی ساختمان اقدام موثری نکرده و به‌طور موثر به وظایف خود در این ‏خصوص عمل نکرده است. ‏همچنین شورای ساختمان پلاسکو باید به مساله ایمنی فضای کاری کسبه و ساختمان از بعد حریق توجه می‌کرد زیرا به هر نحو از ‏اخطارهای آتش‌نشانی مطلع بوده و می‌توانسته است همانند سایر فعالیت‌های جاری خود این موارد را نیز مورد پیگیری جدی ‏قرار دهد؛ اما این کار انجام نشده است.‏

نهایتا آنکه سازمان آتش‌نشانی و خدمات ایمنی تهران تا حدودی به تکلیف خود در بازرسی از ساختمان و دادن اخطار و دستورالعمل‌های ایمن‌سازی عمل کرده؛ اما این اقدامات موثر نبوده است، دستورالعمل‌ها نیز کلی بوده‌اند. شایان ذکر است که در ‏مجموع، این سازمان ابزار قانونی لازم برای تحقق الزامات قانونی و الزام اشخاص را در اختیار ندارد.‏ به گزارش «دنیای اقتصاد» اگرچه این گزارش از سوی هیات ویژه گزارش ملی ساختمان پلاسکو کاملا علمی، بی‌طرفانه و تخصصی تهیه شده است، اما به نظر می‌رسد یک نکته مهم در جریان تدوین این گزارش مغفول مانده و آن اینکه ابعاد انسانی مربوط به این حادثه چندان مورد تحقیق و تفحص قرار نگرفته است. به‌عنوان مثال این هیات در پاسخ به سوالاتی در مورد نتایج تحقیقات این هیات مربوط به سرنوشت تعدادی از شهروندان که خانواده‌های آنها در زمان حادثه اعلام مفقودی کرده بودند یا زمان فوت آتش‌نشانان محبوس در موتورخانه، سکوت کرده است.

منبع: دنیای اقتصاد