بسمه تعالی

اینجانب .......................... مبلغ  ................................   تومان بابت دستمزد کارگری به صورت  روز مزد مورخ    /   /     از آقای   ......................   دریافت نمودم .

توضیحات ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

نوع ومقدار کار انجام شده توسط کارگر: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.

امضاء

اثرانگشت